行政赔偿申请书

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 申请人：（基本情况）

　　申请事项：

　　申请事由：(写明合法权益受到行政机关侵犯的事实及相关的证据，依据相关法律法规主张赔偿)

 

　　此致

　　　　　　　　被申请的行政机关名称

 

 

 

申请人：

年　　月　　日

 

 

附：1、书证　　　　份

　　2、物证　　　　份

　　3、证人证言　　　　份

　　4、证人姓名、工作单位、住址